县医疗保障局长在全县医保基金管理突出问题专项整治工作汇报

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县医疗保障局长在全县医保基金管理突出

问题专项整治工作汇报

一、专项整治工作总体开展情况

（一）强化组织领导，构建高效协同工作机制。为确

保医保基金监管专项整治工作取得实效，我县建立了强有

力的组织领导体系。由县长亲自挂帅担任专项领导小组组

长，统筹协调财政、卫健、公安、审计等职能部门，形成

了政府主导、多部门联动、社会力量广泛参与的综合治理

格局。在机制建设方面，我们制定了详实的《医保基金管

理突出问题专项整治实施方案》，对整治目标、实施步骤

和部门职责进行了细化分解，配套建立了“周调度、月通

报、季考核”的督导机制。通过定期召开专题推进会、编

发工作简报等形式，有效破解了跨部门协作中的堵点难点

问题。截至目前，已累计召开*次专题协调会议，印发 8期

工作简报，推动解决*项跨部门协作难题，确保各项整治任

务压茬推进、落实落地。

（二）突出问题导向，实施全流程排查整治。专项整

治坚持问题导向，聚焦定点医疗机构、零售药店和参保人

员三大主体开展全方位排查。在医疗机构监管方面，重点

打击分解住院、过度诊疗、重复收费等违规行为，运用智

能监控系统筛查异常诊疗数据*万条，完成*家定点医院的

全覆盖现场检查。针对零售药店领域，采取“四不两直”

方式突击检查*家药店，对存在串换药品、违规刷卡等问题

的*家药店实施约谈整改。在参保人员管理方面，创新运用

大数据分析技术，建立多维度筛查模型，精准识别*条可疑

线索，依法移送司法机关处理骗保案件 5起。通过系列整治

行动，累计追回违规资金*万元，实施行政处罚*万元，形

成了强有力的执法震慑，有效净化了医保基金使用环境。

（三）创新监管手段，提升智能化监管水平。我县大

力推进“科技+监管”模式创新，投入专项资金建设智能监

管平台。该平台整合药品追溯码管理、进销存实时监控、

诊疗行为视频分析等功能模块，构建起事前预警、事中干

预、事后追溯的全链条监管体系。在身份核验环节，全县*

家定点医院部署*台刷脸终端，通过“人脸识别+定位打

卡”双重验证，彻底杜绝冒名就医现象。同时引入智能审

核技术，对高值耗材使用、检验检查项目等重点领域进行

自动化筛查，将审核准确率提升至*%以上。这些技术创新

举措推动监管方式实现质的飞跃，从传统的人工抽查逐步

转向智能精准监管，为医保基金安全运行提供了坚实的技

术保障。

二、当前存在的主要问题与挑战

（一）制度执行存在薄弱环节。当前医保基金监管工

作中，部分定点医疗机构内部管理机制尚不完善，呈现出

重业务发展、轻制度建设的倾向。通过专项检查发现，辖

区内 3家二级公立医院至今未建立规范的医保基金使用自查

自纠制度，5家乡镇卫生院的药品采购台账存在系统性账实

不符问题，暴露出基层单位内部管控缺失。更值得关注的

是，部分临床医务人员对医保政策的理解仍停留在表面，

诊疗过程中存在路径依赖现象。具体表现为，将美容类等

明确排除在目录外的项目违规纳入医保结算、擅自提高护

理服务收费标准等，这些现象折射出医保政策在医疗机构

终端落实环节存在“中梗阻”，政策传导的“末梢神经”

尚未完全激活。

（二）技术支撑能力有待提升。尽管智能监控系统已

实现全域覆盖，但在实际运行中仍存在显著的技术短板。

首要问题是“数据孤岛”现象突出，医保系统与卫生健康

民政等部门的信息平台尚未实现实时交互，导致死亡人员

医保账户注销延迟、跨区域重复参保等数据不同步问题频

发。其次，智能稽核算法精准度不足，系统对伪造住院记

录、虚开诊疗项目等隐蔽性欺诈行为的识别准确率仅为*%

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摘要：

县医疗保障局长在全县医保基金管理突出问题专项整治工作汇报一、专项整治工作总体开展情况（一）强化组织领导，构建高效协同工作机制。为确保医保基金监管专项整治工作取得实效，我县建立了强有力的组织领导体系。由县长亲自挂帅担任专项领导小组组长，统筹协调财政、卫健、公安、审计等职能部门，形成了政府主导、多部门联动、社会力量广泛参与的综合治理格局。在机制建设方面，我们制定了详实的《医保基金管理突出问题专项整治实施方案》，对整治目标、实施步骤和部门职责进行了细化分解，配套建立了“周调度、月通报、季考核”的督导机制。通过定期召开专题推进会、编发工作简报等形式，有效破解了跨部门协作中的堵点难点问题。截至目前，已累...

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