县医疗保障局2022年工作总结2023年工作计划

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县医疗保障局 2022 年工作总结 2023 年工作计划

今年以来，县医疗保障局在县委县政府的正确领导下，坚持以人民为中心

的发展理念，发挥党建引领作用，激发干事创业活力，坚决守牢“一排底线”,

加快构建经办服务优质高效、医保待遇及时享受、医保基金安全可控的医疗保

障服务管理体系，切实提高人民群众的满意度，圆满完成县委县政府交办的各

项工作任务，现将工作情况汇报如下：

一、以党建引领为根本，让群众满足感更加充实

（一）扎实推进模范机关创建。以建设“让党中央放心、让人民群众满

意”模范机关为目标，依托新办公场所建设了高规格的党建文化长廊，巩固党

建堡垒阵地，举办了多种丰富多彩的党建活动，进一步促进了“党建+医保”的

相互融合，在 2022 年*县模范机关党建观摩中作为观摩点迎接了全县观摩，被

评为“县直模范机关创建工作先进单位”。

（二）成立“零距离”医保面对面宣传工作组。抽调局党员先锋和业务骨

干组建 5 个医保政策宣讲队，常态化开展“医保政策进万家”活动。指导医疗

机构制作医保政策明白纸，入院宣教内容增加医保待遇政策解读，让患者更直

观、更便捷地了解医保政策；结合医疗机构义诊活动，宣讲队走到群众身边，

帮助群众解读医保政策，特别是对群众关心的医保费用征缴、异地报销、慢性

病、医疗救助等热点问题进行面对面答疑解惑。加大对基层医保帮办代办员培

训，医保政策宣讲队深入到基层，为村级医保专职人员培训医保待遇政策标准、

医保业务办理流程，让代办员成为医保政策的“活字典”，常态化为群众普及

医保政策。目前宣传工作组已走进县域内15 个镇街的160 个村居、40 个企业、

72 个机关单位、26个医疗机构进行了宣传，受到了群众的一致好评。

（三）运用新媒体让政策宣传更“接地气”。充分利用新兴媒介覆盖范围

广、受众群体多、传播速度快、感染力强、吸引力大等优势，开通“*医保”抖

音、快手直播账号。每周三晚 7 点至8点通过网络直播、连麦、留言等方式现

场解读最新医保政策，并将全县医疗机构病房电视网络与直播平台联网，各定

点医疗机构病房电视可实时播放直播画面，提升了宣传对象的精准度。截至目

前，已现场直播 71 期，每期直播在线观看人数达 2000 余人，互动答疑解惑

6000 余条。

二、以基金监管为重点，让群众安全感成色更足

（一）严查“三个明细”，定点药店监督检查取得明显成效。严查“管理

系统销售明细”。现场检查时，着重检查各种非医疗用品的付款方式，发现其

医保个人账户刷卡时，当即进行现场取证。严查“银行刷卡流水明细”。提取

药店被检查时间段内的所有银行卡刷卡流水，从中筛选出所有医保卡个人账户

刷卡记录，逐条对比医保卡个人账户刷卡记录与销售明细记录进行，对于发生

时间相近、费用金额一致的交易记录，锁定为刷卡套现、刷卡销售非医疗用品

等行为。严查“药品进销存数量明细”。针对个别药店将刷卡套现、刷卡销售

非医疗用品在销售管理系统内串换为刷卡销售药品的行为时，检查人员调取一

个时间段内药品的销售数量，抽取典型药品进行盘点，通过盘点数量发现异常

问题。

（二）“四个举措”持续规范医保服务行为。周分析、月研判，用技术手

段定位异常机构；强警示、勤告诫，力促医药机构主动自查整改；不定期、不

定时，突击夜查严禁挂床住院；双随机、一公开，大数据筛查违规医疗费用。

今年以来，共开展夜间突击检查 40余次，约谈医疗机构 8家，对 23 名医保医

师予以扣分，开展“双随机、一公开”检查 2次、超总控专项整治检查 1 次、

DIP 付费方式下基金监管检查 1 次，追回医保基金 133.55 万元，行政罚款

30.66 万元。

(三)“全链条”审核监管，聚力提升基金监管“标准化、规范化”。高标

准建设基层医疗机构实名认证系统。为全县 462 个定点村卫生室、14 家定点乡

镇卫生院统一安装了高标准的“五合一”实名认证设备，通过就诊实名认证系

统实现医保门诊报销的“事前”监管。建立健全门诊报销“五初审五复审”制

度。系统初审诊疗费计费、报销费用输入、是否超量拿药、是否超限制范围将

药品纳入报销、是否集中报销等情况，报销材料复审门诊处方。通过定期电话

回访、实地督查、问题通报流程，健全全覆盖检查制度。

我县基金监管工作经验《**：医保严查“三个明细”，药品违规“无所遁

形”》被省医保局发文推广，基层医疗机构“全链条”审核监管体系运行良好，

已获批*市“医保内控和审核监管标准化试点”项目。基金监管工作一些做法先

后被*日报头版、大众日报、大众网、中国发展网以及县政府政务信息进行了宣

传报道。

三、以提升服务为抓手，让群众认同感更高更强

（一）“一体两翼”，让服务体系“更健全”。以打造“15分钟医保服务

圈”为契机，探索出“1+15+20+N”和“一体两翼”的覆盖县乡村三级的医保服

务体系新路子。“一体”，即打造一个覆盖城乡的医保经办服务体系;“两翼”

是一条线沿着县、乡、社区（村）医保服务窗口推进；另一条线沿着县级医院、

乡镇卫生院、村卫生室延伸，在最基层闭合交叉，汇集形成横到边、纵到底的

医保服务网络。截至目前，全县 15 个镇街、20 个定点医疗机构、417 个村（社

区）全部建成标准化医保服务站（点）并投入运行。

（二）“医院直办”让参保患者“不奔波”。按照“六有一能”标准组建

医院医保服务站，负责处理和反馈参保患者就医时出现的各类医保问题。医院

医保服务站承接了门诊慢性病申办、异地就医备案、医疗救助、医保信息查询

等 25 项医保业务；对于就诊患者尤其是不太会用智能手机的老年人，在医院提

供“一站式”基本医疗、大病保险、医疗救助报销和查询服务，省去了到政务

大厅医保窗口查询办理医保和要了解年度统筹费的“跑腿”。

（三）“村级代办”让群众救助“少跑腿”。村委设立医保便民服务站点，

配备专职医保代办员，为群众提供医保参保登记、医疗救助申报等 12 项帮办代

办服务。村卫生室设为医保服务“代办点”，乡村医生作为医保政策“明白

人”，为群众提供医保门诊报销的同时，宣讲医保政策。同时建立特殊群体、

两病患者“关怀档案”，开展服务队上门帮办，免费提供查体、测量血压、送

药上门等服务。

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摘要：

县医疗保障局2022年工作总结2023年工作计划今年以来，县医疗保障局在县委县政府的正确领导下，坚持以人民为中心的发展理念，发挥党建引领作用，激发干事创业活力，坚决守牢“一排底线”,加快构建经办服务优质高效、医保待遇及时享受、医保基金安全可控的医疗保障服务管理体系，切实提高人民群众的满意度，圆满完成县委县政府交办的各项工作任务，现将工作情况汇报如下：一、以党建引领为根本，让群众满足感更加充实（一）扎实推进模范机关创建。以建设“让党中央放心、让人民群众满意”模范机关为目标，依托新办公场所建设了高规格的党建文化长廊，巩固党建堡垒阵地，举办了多种丰富多彩的党建活动，进一步促进了“党建+医保”的相互融...

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