医保系统2021年上半年工作总结

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和存放”的四统一。成立医保市级统筹工作领导小组，逐月

逐项完成统筹前摸底清算工作，配合开展基金收支、征缴情况

摸底和审计，并按要求上划归集资金至市财政账户。

二是深化开展支付方式改革。继续实行居民医保和职工医

保同步改革，积极参与全市医保总额预算方案的制订，深入开

展医保结算管理调研，加强数据统计、分析、预测，形成我县 X

年度结算管理办法初稿。推进住院费用按照 DRGS 点数法结算

改革，完成 X年DRGs 模拟结算结果的公示，上报 X年两定医

疗机构总额控制决算数据，提出 DRGS 点数考核付费方案建议

意见，为 X年全面开展 DRGs 点数法付费工作打好基础。

三是构建多层次医疗保障体系。坚持以全民参保为目标，

持续开展参保扩面工作，截止目前，我县户籍人口参保率达 X

％，基本实现全民参保。全面推广商业补充型医疗保险，在全

民参与基本医疗保险、大病保险基础上，宣传发动“越惠保”参保

登记，通过大数据分析、多渠道宣传、全方位发力等，顺利完

成市政府下达的参保任务，截止 X月X日，全县共有参保人员

X万人，参保率达 X％。

四是组织实施医疗服务价格改革。深入调研县级公立医疗

机构服务价格情况，完成医疗服务收费测算并梳理上报具体情

况，为全市县级以上公立医疗机构医疗服务价格统一做好准备。

强化药品集中采购监管，落实各项药品采购政策，确保公立医

疗机构省药械平台药品采购率 X％。

（二）动真格，出实招，基金监管成效明显

一是加强基金监督管理。完成基金绩效评价工作，根据省

医保局统一安排部署，对全县基本医疗保险进行绩效自评。深

化智慧监管，完成第三方机构参与监管项目的协议签订工作，

为下半年开展大数据分析和核查处理做好前期准备。强化信用

监管，进一步完善制度体系，重点开展信用扣分项目专项检查，

今年以来，已录入信用监管平台扣分药店X家。

二是打击欺诈骗保行为。组织开展专项治理“回头看”，重点

对公立医院和民营综合性医院开展现场检查，未发现诱导住院

和虚假住院等违法情况。联合开展自查自纠工作，重点聚焦“假

病人、假病情、假凭证”三假欺诈骗保问题，发现 X家定点医疗

机构和 X家定点零售药店存在不规范行为，涉及违规医保基金 X

万元。加大违法违规行为查处力度，结合省局飞行检查结果、

大数据分析、专项检查、双随机一公开等，今年已累计检查定

点医药机构 X家，处理X家次。

三是宣贯落实医保两《条例》。《医疗保障基金使用监督

管理条例》、《X省医疗保障条例》是医保领域重要行政法规。

我局组织开展了以“宣传基金《条例》、加强基金监管”为主题的

集中宣传月活动。线上线下同步宣传，拓宽宣传渠道，印制宣

传海报，X家定点医药机构和全县 X个行政村（社区）宣传栏进

行全覆盖张贴，利用微信公众号、报刊等开设普法专栏，集中

展示打击欺诈骗保成果，扩大宣传面。丰富活动形式，开展有

奖知识问答活动，吸引 X万多人参与；召开X次专题讲座，为

定点医药机构和医保局工作人员专题宣讲《条例》，提高医保

从业人员法律法规意识；走进社区开展现场咨询服务活动X次，

发放宣传资料X万多份，提高宣传效果。

（三）明责任，严要求，服务能力不断提升

一是推进数字化政府建设。领导班子高度重视，主要领导

亲自挂帅，积极与省、市医保部门沟通对接，并多次召开专题

会议，细化梳理医保核心业务和重点工作，完成“社会保险参保

登记一件事”、“职工‘医保＋互助’一站式结算”、“企业退休一件

事”、“医保定点药店药品管理系统整合”等 X个应用场景建设的

上报，其中“职工‘医保＋互助’

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摘要：

和存放”的四统一。成立医保市级统筹工作领导小组，逐月逐项完成统筹前摸底清算工作，配合开展基金收支、征缴情况摸底和审计，并按要求上划归集资金至市财政账户。二是深化开展支付方式改革。继续实行居民医保和职工医保同步改革，积极参与全市医保总额预算方案的制订，深入开展医保结算管理调研，加强数据统计、分析、预测，形成我县X年度结算管理办法初稿。推进住院费用按照DRGS点数法结算改革，完成X年DRGs模拟结算结果的公示，上报X年两定医疗机构总额控制决算数据，提出DRGS点数考核付费方案建议意见，为X年全面开展DRGs点数法付费工作打好基础。三是构建多层次医疗保障体系。坚持以全民参保为目标，持续开展参保扩面工...

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