XX市医疗保障局医疗保障改革工作情况汇报

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XX 市医疗保障局医疗保障改革工作情况汇报

近年来，XX 市医保局在跟进药品集中带量采购、打击

欺诈骗保、医保信息化建设等方面探索了一批行之有效的

新做法，参保覆盖面持续扩大，医保扶贫有效破解了因病

致贫返贫问题，极大增强了群众对医保制度的认同感。

一、加强信息化建设，提升管理水平

自成立以来，在全市范围内建立了医保“政务云＋XX 医

保”信息数据交互平台，实现了医保、人社、政务云和省平

台的数据共享。先后开发了医保扶贫信息管理系统、DRG

支付管理系统、医保智能监控系统、医疗服务场景监控系

统、职工健康管理系统等 8个医保管理服务信息系统。开

发上线 XX 市医保信息平台，信息平台的建设完成，为医保

经办服务和管理能力带来了质的飞跃。加强工作人员信息

应用能力的培训，将大数据与基金监管有机结合起来，形

成具有 XX 特色的医保基金监管综合监管模式。借助微信、

支付宝、省医保经办服务网厅、XX 医保 APP 等平台，实现

了医保综合查询服务的网上办理，全面提升网上经办服务

效能，最大限度地拓宽群众医保信息查询及医保业务办理

渠道，做到“信息多跑腿、群众少跑路”。为进一步畅通群众

的就医渠道，在市

级统筹的框架下，全面取消跨县区就医的转诊限制，

使全市参保患者在市域内所有定点医疗机构均可实现实名

就医直接结算。

二、深化推进医保改革，不断完善医疗保障制度体系

一是加大力度推进按病种分值付费改革落实到位。按

市统一部署，加大力度推进按病种分值付费改革落实到位，

病种分为三档，病种数 50X4 个，医院分为六档（我县 2X

间定点医院中，其中 1间定为 C类，X间定为 D类，12 间

定为 E类，12 间定为 F类），实施范围包括职工医保和城

乡居民医保。按病种分值付费实现了住院率显著下降、次

均费用基本稳定、分值单价日趋合理的效果。自 201X 年

起全市实施按病种分值付费形式结算，实行月预结算制度，

按月预结算给各定点医院。二是推进构建多层次医疗救助

体系。切实织密织牢医疗保障网，2022 年参保人数超680

万。健全住院和门诊医疗费用救助机制，2022 年困难人员

医疗救助32.76 万人次，“一站式”医疗救助总费用超8.87

亿元。二是重点人群保障能力得到提高。调整我市门诊特

定病种待遇，做好我市高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障

工作，同时将精神分裂症、分裂情感性障碍等6

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摘要：

XX市医疗保障局医疗保障改革工作情况汇报近年来，XX市医保局在跟进药品集中带量采购、打击欺诈骗保、医保信息化建设等方面探索了一批行之有效的新做法，参保覆盖面持续扩大，医保扶贫有效破解了因病致贫返贫问题，极大增强了群众对医保制度的认同感。一、加强信息化建设，提升管理水平自成立以来，在全市范围内建立了医保“政务云＋XX医保”信息数据交互平台，实现了医保、人社、政务云和省平台的数据共享。先后开发了医保扶贫信息管理系统、DRG支付管理系统、医保智能监控系统、医疗服务场景监控系统、职工健康管理系统等8个医保管理服务信息系统。开发上线XX市医保信息平台，信息平台的建设完成，为医保经办服务和管理能力带来了质...

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