市医疗保障局2025年工作要点

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市医疗保障局 2025 年工作要点

2025 年，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，

全面贯彻落实党的二十大、二十届二中、三中全会、中央经济

工作会议及习近平总书记考察湖北重要讲话精神，按照省医保

局和市委、市政府统一部署，锚定“奋力解除全体人民疾病医

疗后顾之忧”的根本目标，呵护“小的”、照顾“老的”、保

障“病的”、支持“新的”、挤掉“虚的”、打击“假的”，

坚定不移深化医保改革，守好用好人民群众“看病钱”“救命

钱”，努力构建多层次医疗保障体系，为天门奋力开创跨越赶

超发展新局面贡献医保力量。

一、坚持守正创新，聚力谋实做实，不断促进医保工作高

质量发展

（一）织密网，巩固完善多层次医疗保障体系

1.不断完善三重制度保障。在确保医保基金安全运行和遵

守全省医保领域重大事项请示报告制度的前提下，做好我市基

本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障政策与省级统筹政

策的顺利衔接，落实好困难群众分类救助帮扶政策，持续巩固

拓展医保脱贫攻坚成果，兜牢兜实民生底线。调整城乡居民异

地就医政策、职工参保待遇接续政策，严格规范异地就医备案

管理。

2.大力发展补充医疗保险。继续推动“天惠保”项目，会

同相关部门积极宣传引导群众参加“惠民保”，提高群众知晓

率和投保率。不断完善长护险制度，优化长护险经办规程，合

理调整长护险待遇政策。

（二）兜底线，全力确保基金安全运行

1.抓好参保扩面工作。按照我省《关于健全基本医疗保险

参保长效机制的实施意见》，加强医保政策宣传，引导群众主

动积极参保。建立“一人一档”数据库，强化部门数据共享比

对，抓好新生儿、高校毕业生、灵活就业和新就业形态劳动者

等重点人群的精准参保服务，确保全市基本医保参保率保持稳

定，农村低收入人口和脱贫人口动态参保全覆盖。

2.强化基金预算管理。坚持以收定支、收支平衡、略有结

余的原则，合理编制年度基金预算，做好年度基金决算。加强

基金结算运行监测，健全完善风险预警机制，定期进行基金运

行分析及绩效评价工作。加强与财政、税务等部门的协作，优

化医保基金支出管理机制，确保财政补助资金的及时、全额拨

付到位。

3.全力做好“三结算”。试点推行医保基金预付制度，按

照规定对符合条件的定点医疗机构进行预付金拨付，缓解医疗

机构医疗费用垫支压力。完善结算清算流程，及时与定点医疗

机构结算合规费用，确保资金及时、准确拨付到位。

4.加强医保资源配置。合理制定我市医保资源配置规划，

规范定点申请，修订两定机构服务协议，推进服务协议网签，

完善定点医药机构考核指标体系，严格准入、退出动态管理。

5.强化信息技术赋能。实施“一人一档”“一医一档”

“一药一码”，落实“一单一清分”“一票一核验”，积极推

进“一站式”同步结算、核查核验、“影像云”等赋能工作。

按照《湖北省医保信息化标准化发展规划（2025-2027）》，配

合省局完成省医保信息平台业务档案管理、定点医疗机构服务

等子系统建设。

（三）建机制，加强医保、医疗、医药协同发展和治理

1.常态化制度化开展带量集采。严格执行国家集采和省际

联盟集采结果，抓好我省牵头全国中成药采购联盟首批扩围接

续和第三批新品集采结果实施工作，积极参与省际联盟采购。

加强集采药品使用监测，积极推动集采药品进基层、进民营医

疗机构、进零售药店，并取得成效。落实集采药品耗材结余留

用政策。

2.深化医疗服务价格改革。根据2025 年上半年医保基金运

行情况和成本评估结果，开展医疗服务价格动态调整。分批完

成我省价格项目与立项指南的对接贯标。落实早产儿护理、新

生儿护理、分娩镇痛等儿科和产科，以及“安宁疗护”“免陪

照护”“上门服务费”等适应老龄化社会需求的医疗服务价格

项目政策，规范整合康复类医疗服务项目，用心照顾呵护好

“一老一小”。

3.持续推动支付方式改革。认真落实国家和省局关于支付

方式改革相关文件精神，积极稳妥推进2.0 版本分组方案落实

落地，严格落实五大机制，进一步加强专业专家队伍建设，充

分发挥党IP 数据工作组作用，畅通沟通渠道，形成与医疗机构

集体协商、良性互动、共治共享的优良环境。

4.推进医保目录全面落地。全面执行国家2024 版医保药品

目录，对新版药品目录及时比对调整更新，并做好相关政策的

解释宣传工作，将91 种国家新增谈判药品纳入医保支付实现双

通道管理。严格执行《规范医保药品外配处方管理的通知》要

求，切实加强外配处方管理，加快电子处方的流转运用，同时

加大对处方流转政策的宣传，做好相关舆情监测和风险防范。

（四）强监管，坚决守好人民群众“看病钱”

1.健全基金监管制度。在建立完善行政执法公示制度、执

法全过程记录制度、重大执法决定法制审核三项制度的同时，

出台《天门市医疗保障定点医药机构违规行为处理实施细则

（试行）》。按照《湖北省医疗保障基金监管信用管理办法》

《全省定点医疗机构相关人员医保支付资格管理办法》及经办

规程，出台我市相关政策。

2.巩固监管高压态势。按要求开展深化医保基金管理突出

问题专项整治。联合相关部门开展打击欺诈骗保和整治违规使

用医保基金专项行动。配合省局开展医保基金飞行检查，充实

完善违规问题清单，扎实开展自查自纠。加强对门诊统筹、异

地就医、支付方式改革等基金使用的日常监管，抓好国家、省

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摘要：

市医疗保障局2025年工作要点2025年，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大、二十届二中、三中全会、中央经济工作会议及习近平总书记考察湖北重要讲话精神，按照省医保局和市委、市政府统一部署，锚定“奋力解除全体人民疾病医疗后顾之忧”的根本目标，呵护“小的”、照顾“老的”、保障“病的”、支持“新的”、挤掉“虚的”、打击“假的”，坚定不移深化医保改革，守好用好人民群众“看病钱”“救命钱”，努力构建多层次医疗保障体系，为天门奋力开创跨越赶超发展新局面贡献医保力量。一、坚持守正创新，聚力谋实做实，不断促进医保工作高质量发展（一）织密网，巩固完善多层次医疗保障体系1.不断完善三...

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