医保基金管理突出问题专项监督情况报告

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医保基金管理突出问题专项监督情况报告

为深入贯彻落实党中央、国务院关于加强医保基金监管的

决策部署，切实守好人民群众的“看病钱”“救命钱”，自[开

始时间]起，我市在全市范围内开展医保基金管理突出问题专项

监督工作。此次专项监督聚焦欺诈骗保、违规收费、不合理诊

疗等重点领域，通过强化部门联动、创新监管手段、加大查处

力度，取得了阶段性成效，但也暴露出诸多问题。现将有关情

况报告如下：

一、聚焦重点精准发力，专项监督工作取得显著成效

医保基金是医疗保障制度运行的核心，加强基金监管是维

护医保制度可持续发展的关键举措。我市以专项监督为抓手，

坚持问题导向，多措并举，严厉打击医保领域违法违规行为，

有效遏制了医保基金流失势头，切实提升了基金使用效率和管

理水平。

（一）强化组织领导，构建协同监管格局。市委、市政府

高度重视医保基金监管工作，成立了由分管副市长任组长，医

保、卫健、市场监管、公安等 10 个部门组成的专项监督工作领

导小组，印发《x 市医保基金管理突出问题专项监督工作方

案》，明确各部门职责分工和工作要求。建立“周调度、月通

报”工作机制，召开专题推进会 5 次，对重大案件实行挂牌督

办。各县（市、区）迅速响应，成立相应工作机构，构建起市、

县、乡三级联动的监管体系，形成了齐抓共管的工作合力。例

如，x 县成立了由县长牵头的专项监督小组，统筹协调医保、

公安等部门力量，建立信息共享和联合执法机制，确保专项监

督工作有序推进。

（二）创新监管方式，提升监督检查效能。充分运用大数

据、智能监控等信息化手段，对医保基金使用情况进行实时监

测和分析。建立医保智能监控系统，接入全市定点医疗机构和

零售药店的诊疗、用药、收费等数据，通过设置规则库和预警

模型，自动筛查可疑数据。专项监督期间，共筛查出异常数据

线索 1200 余条，经核查发现违规问题线索 230条。同时，开展

“双随机、一公开”检查，随机抽取检查对象和执法人员，对

全市 320家定点医疗机构、560家定点零售药店进行检查，实现

监管公平公正。如市医保局通过智能监控系统发现医院存在过

度检查问题，及时对该院进行调查处理，追回违规使用的医保

基金 80余万元。

（三）严厉打击违规，形成强大震慑效应。保持打击欺诈

骗保高压态势，对发现的违法违规行为依法依规严肃处理。专

项监督期间，全市共查处定点医药机构违法违规案件 180 起，

暂停医保服务协议 35家，解除医保服务协议12 家，追回医保

基金本金及违约金共计1200 余万元；对20名涉嫌欺诈骗保的

个人依法移交司法机关处理。例如，x 区某民营医院通过虚构

诊疗服务、虚记药品耗材等手段骗取医保基金，医保部门联合

公安部门开展调查，查实后追回违规基金 200 余万元，并依法

取消该医院医保定点资格，相关责任人被追究刑事责任，形成

了强大的震慑效应。

二、深入剖析精准查摆，基金管理仍存突出问题

尽管专项监督工作取得了一定成效，但检查中也发现医保

基金管理领域仍存在一些深层次问题和薄弱环节，亟需引起高

度重视并加以解决。

（一）欺诈骗保手段隐蔽，监管难度较大。随着监管力度

加大，欺诈骗保行为更加隐蔽化、智能化。部分定点医疗机构

通过分解住院、挂床住院、串换药品等方式骗取医保基金，难

以通过常规检查发现。例如，x 县某乡镇卫生院将门诊病人按

住院进行结算，通过分解住院人次套取医保基金，这种行为具

有较强的隐蔽性，给监管工作带来很大困难。此外，一些定点

零售药店通过为参保人员串换生活用品、虚开发票等方式违规

使用医保个人账户资金，严重损害基金安全。

（二）违规收费现象依然存在，服务行为不规范。部分定

点医疗机构存在重复收费、超标准收费、自立项目收费等问题。

如 x 市某三甲医院在为患者进行手术时，重复收取手术器械消

毒费，经核查涉及违规金额50 余万元。同时，不合理诊疗行为

时有发生，一些医生为追求经济利益，过度检查、过度用药，

不仅增加患者负担，也造成医保基金浪费。例如，x 医院对普

通感冒患者进行多项不必要的检查，导致医保基金不合理支出。

（三）监管力量和手段不足，难以实现有效覆盖。医保基

金监管涉及面广、专业性强，但目前医保部门监管人员数量不

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摘要：

医保基金管理突出问题专项监督情况报告为深入贯彻落实党中央、国务院关于加强医保基金监管的决策部署，切实守好人民群众的“看病钱”“救命钱”，自[开始时间]起，我市在全市范围内开展医保基金管理突出问题专项监督工作。此次专项监督聚焦欺诈骗保、违规收费、不合理诊疗等重点领域，通过强化部门联动、创新监管手段、加大查处力度，取得了阶段性成效，但也暴露出诸多问题。现将有关情况报告如下：一、聚焦重点精准发力，专项监督工作取得显著成效医保基金是医疗保障制度运行的核心，加强基金监管是维护医保制度可持续发展的关键举措。我市以专项监督为抓手，坚持问题导向，多措并举，严厉打击医保领域违法违规行为，有效遏制了医保基金流失势...

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