县医疗保险事业中心2025年上半年工作总结和下半年工作计划

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县医疗保险事业中心 2025 年上半年工作总

结和下半年工作计划

2025 年上半年，**县医疗保险事业中心坚持以*******

*******思想为指导，深入贯彻*的二十大和*的二十届三中

全会精神，全面落实国家、省、市医疗保障工作决策部署

紧扣“保基本、强监管、优服务、惠民生”主线，统筹推

进参保扩面、待遇落实、基金监管、服务优化等重点任务

各项工作取得阶段性成效。现将上半年工作总结及下半年

工作计划报告如下：

一、2025 年上半年工作总结

（一）参保扩面精准发力，基金征缴质效双升。坚持

“全民参保、应保尽保”目标，以“扩覆盖、稳基数、提

质量”为抓手，构建“部门联动、数据支撑、宣传引导”

三位一体工作机制。一是强化数据共享。联合公安、民政

税务、卫健等部门建立参保数据动态比对机制，每月交换

户籍人口、出生死亡、缴费记录等信息，精准锁定未参保

重点人群（如灵活就业人员、新业态从业者、流动务工人

员等），形成“未参保人员清单”2300 条，逐一推送至乡

镇（街道）开展“一对一”动员。二是创新宣传模式。线

上通过“**医保”微信公众号、短视频平台推出“医保政

策小课堂”系列栏目 15 期（含动画解读、案例问答），覆

盖群众 12 万人次；线下组织“医保进社区、进乡村、进企

业”专题宣讲活动 32 场，发放宣传手册 4.5 万份，重点解

读居民医保财政补贴、职工医保个人账户共济等惠民政策

三是分类攻坚参保。针对学生群体，联合教育部门开展

“校园医保月”活动，覆盖全县 38 所中小学、12 所职业院

校，学生参保率达 100％；针对新业态从业者（如外卖骑手、

网约车司机），联合工会、市场监管部门走访平台企业 18

家，签订参保服务协议，推动 1200 名新业态人员纳入职工

医保；针对困难群体，落实“先参保、后资助”政策，为

低保、特困、返贫致贫人口等 1.2 万名特殊群体全额代缴居

民医保费，确保“零遗漏”。截至6月底，全县基本医疗保

险参保人数达48.6 万人（其中职工医保 8.2 万人、居民医保

40.4 万人），参保率稳定在99.3％，较去年同期提升0.1 个

百分点；职工医保基金征缴2.3 亿元（完成年度目标的

57.5％），居民医保基金征缴1.9 亿元（完成年度目标的

58.3％），基金规模持续扩大，为医保事业可持续发展提供

了坚实保障。

（二）待遇保障提质增效，民生温度持续彰显。严格

落实国家医保待遇清单制度，聚焦群众“急难愁盼”，推

动医保待遇从“有保障”向“更精准”“更暖心”升级。

一是住院报销“应享尽享”。上半年，职工医保政策范围

内住院报销比例达88.5％（较去年提升0.5 个百分点），居

民医保达72.8％（较去年提升0.8 个百分点）；累计为 13.2

万人次支付住院费用3.8 亿元，其中为低保、特困等困难群

体倾斜支付2100 万元（人均减负 1590 元）。二是门诊保障

“扩围提标”。全面落实高血压、糖尿病“两病”门诊用

药保障政策，将报销比例从 50％提升至60％，覆盖患者2.1

万人，上半年累计支付“两病”药费420 万元；新增恶性肿

瘤门诊放化疗、尿毒症透析等10 种慢特病病种，慢特病病

种总数达40 种，惠及患者8500 人，门诊报销金额同比增长

22％。三是异地就医“便捷高效”。持续扩大跨省联网结

算覆盖范围，新增5家二级医院、10 家零售药店接入国家

异地就医平台，全县跨省联网结算医疗机构达20 家、药店

38 家；上半年异地就医直接结算1.3 万人次（同比增长

23％），结算金额4800 万元（同比增长 25％），群众“跑

腿垫资”问题进一步缓解。

（三）基金监管高压严打，安全防线全面筑牢。以

“医保基金安全规范年”行动为抓手，构建“智能监控＋

部门联动＋社会监督”立体监管体系，守好群众“救命

钱”。一是智能监控“精准筛查”。升级医保智能审核系

统，嵌入drg（按病种分值）、dip（按病种点数）支付规则，

设置“重复收费”“超量开药”“挂床住院”等 20 类预警

规则，上半年筛查异常数据 3500 条，经人工核查确认违规

线索180 条，涉及金额162 万元。二是联合检查“动真碰

硬”。联合卫健、市场监管、公安等部门开展“双随机、

一公开”检查，对全县 72 家定点医药机构（含 45 家医疗机

构、27 家药店）进行全覆盖排查，重点查处“虚记费用”

“串换药品”“诱导住院”等违规行为。上半年共检查机

构68 家，发现问题机构 23 家，追回违规资金148 万元，暂

停医保服务协议 5家，行政处罚 2家（罚款 12 万元），移

送公安部门涉嫌欺诈骗保线索3起（涉及金额50 万元）。

三是宣传教育“入脑入心”。开展“医保基金安全宣传

周”活动，通过“线上直播＋线下宣讲＋案例展播”形式

覆盖群众 8万人次；在定点医药机构张贴“医保基金不可

欺”警示标语2000 张，发放《医疗保障基金使用监督管理

条例》手册 3万份，群众法治意识显著提升。

（四）服务优化纵深推进，群众体验显著提升。以

“放管服”改革为牵引，聚焦“减材料、优流程、提效

率”，推动医保服务从“能办”向“好办”“快办”转变

一是服务体系“全覆盖”。在县政务服务中心设立“医保

综合服务窗口”，整合参保登记、报销审核、异地备案等

15 项业务，实行“一窗受理、集成服务”，平均办理时限

压缩至3个工作日（较去年缩短40％）；在13 个乡镇（街

道）便民服务中心、168 个村（社区）设立医保服务站

（点），下放参保信息查询、异地就医备案、参保凭证打

印等8项高频事项，实现“小事不出村、大事不出镇”。二

是线上服务 “ 零跑腿 ” 。推广“ 国家医保服务平

台”app、“**医保”小程序等线上渠道，开通“参保登

记”“异地备案”“费用查询”等 20 项“掌上办”功能；

上半年线上办理业务 5.2 万件（同比增长 35％），占比达

65％；医保电子凭证激活率达 86％（较去年提升8个百分

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县医疗保险事业中心2025年上半年工作总结和下半年工作计划2025年上半年，**县医疗保险事业中心坚持以**************思想为指导，深入贯彻*的二十大和*的二十届三中全会精神，全面落实国家、省、市医疗保障工作决策部署紧扣“保基本、强监管、优服务、惠民生”主线，统筹推进参保扩面、待遇落实、基金监管、服务优化等重点任务各项工作取得阶段性成效。现将上半年工作总结及下半年工作计划报告如下：一、2025年上半年工作总结（一）参保扩面精准发力，基金征缴质效双升。坚持“全民参保、应保尽保”目标，以“扩覆盖、稳基数、提质量”为抓手，构建“部门联动、数据支撑、宣传引导”三位一体工作机制。一是强化数据...

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