卫生院推进慢性病健康管理工作经验总结

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卫生院推进慢性病健康管理工作经验总结

*和国家历来高度重视慢性病防治工作，将其纳入

《“健康中国 2030”规划纲要》，出台《中国防治慢性病中

长期规划（2017—2025 年）》等重要政策文件，为我们进

一步做好慢病管理工作提出了新的要求、指明了新的方向

近年来，xx 中心卫生院以加强家庭医生队伍建设为载体，

以高血压、糖尿病等慢性病管理为突破口，在创新服务理

念、强化医防融合等方面进行了积极的探索与实践，全力

保障基层群众身心健康，走出了一条符合当地特色的慢性

病健康管理之路。

一、转变思想，提供一体化服务

xx 中心卫生院将其强化慢性病融合管理作为“一把

手”工程，转变单一的“治疗”思想，将“防”的理念贯

穿“医”的各方面、全过程，落实高效、便捷的一体化管

理服务流程，集中全院资源和力量，做到全员参与、群策

群力。

一是专门设置慢性病门诊及家庭医生签约工作室。利

用慢病患者来医院门诊开药等机会，组织和动员家庭医生

对其进行免费健康随访、评估、管理，同时结合健康云平

台慢性病管理情况，将每一名高糖病人纳入系统管理，提

高高血压、糖尿病患者门诊面访获得感，有效提升全院高

血压、糖尿病患者的规范化管理服务水平。

二是对慢病患者进行个性化的健康教育和管理。家庭

医生团队每月定期下村、社区对辖区慢病患者开展随访评

估、分类干预，慢性病门诊医生根据家医团队随访评估的

高血压、糖尿病患者病情相应调整治疗方案，并指导团队

护士及村医对患者的复诊情况、体检结果、健康教育等进

行跟踪管理，督促患者规律服药以及按时复诊，让患者正

确认识疾病危害、改变“拖”的思维模式、养成健康生活

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标签： #经验

摘要：

卫生院推进慢性病健康管理工作经验总结*和国家历来高度重视慢性病防治工作，将其纳入《“健康中国2030”规划纲要》，出台《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》等重要政策文件，为我们进一步做好慢病管理工作提出了新的要求、指明了新的方向近年来，xx中心卫生院以加强家庭医生队伍建设为载体，以高血压、糖尿病等慢性病管理为突破口，在创新服务理念、强化医防融合等方面进行了积极的探索与实践，全力保障基层群众身心健康，走出了一条符合当地特色的慢性病健康管理之路。一、转变思想，提供一体化服务xx中心卫生院将其强化慢性病融合管理作为“一把手”工程，转变单一的“治疗”思想，将“防”的理念贯穿“医”的各方...

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