医疗保障局2021年上半年工作总结

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医疗保障局 2021 年上半年工作总结

今年以来，全区医疗保障工作坚持以新时代中国特色社会主义

思想为指导，全面贯彻落实总书记关于医保工作重要讲话和指示批

示精神，坚决履行医疗保障工作职责，不断提升医疗保障服务水平，

保障医保基金安全，减轻参保群众就医负担。现将上半年度工作情

况总结如下:

一、主要做法

(一)保民生，促改革，医保管理水平稳步提高。

一是全面落实各项医保待遇。以保障参保群众合法权益为切入

点，优化经办机构服务质量，提高服务水平，全面贯彻医疗保障政

策待遇，平稳实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度综

合保障，有效缓解参保群众“看病贵”难题。截止 6月底，全区参保

居民享受待遇 1894325 人次，总费用 126618.76 万元，基金统筹

支付 76399.85 万元。坚持以全民参保为目标，通过多渠道宣传、

全方位发力，全区参保人员 150.69 万人，参保率为 99.97%。

二是深化开展支付方式改革。按照省、市工作要求，全面推进

医保区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)国家试点工作，成

立工作领导小组，组建工作专班，安排专人负责试点工作，细化分

工，责任到人。通过业务培训、学习座谈、系统改造、上下联动、

统筹调度等方式扎实推进试点改革工作，受到国家调研评估组的高

度肯定

三是巩固脱贫成果与乡村振兴有效衔接。始终将实施医保扶贫

作为打赢脱贫攻坚战的重点任务，紧盯省、市贫困人口基本医疗有

保障标准，统筹发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度

综合梯次减负功能，认真落实“四不摘”要求，稳定现行“三保障一兜

底”医保扶贫政策，巩固医保扶贫成果。按照省、市文件要求，逐步

将医保扶贫政策过渡到医疗救助托底保障，并稳妥引导现有各项保

障措施平稳过渡。

截止 2021 年6月底，全区享受健康脱贫政策贫困人口共计

111861 人次，其中住院 15067 人次，门诊 96794 人次，医疗总

费用 16505.74 万元，基本医保报销 10835.80 万元，大病保险

1117.35 万元，医疗救助 1482.89 万元，财政兜底229.89 万元，

180 补充医保 329.87 万元。

四是组织实施医疗服务价格改革。组织辖区定点公立医疗机构

通过国家药品采购平台完成带量采购工作。贯彻落实“两票制”要求，

对医疗机构申请调整网采目录重新维护价格、变更配送企业。全面

做好国家组织冠脉支架集中带量落地实施。1月20 日起，国家组织

冠脉支架(又称心脏支架)集中带量采购结果落地，执行国家集采新

政策，均价从 1.3 万元下降至 700 元左右，大大降低费用负担，减

少医保基金支出。实施全市统一的医疗服务价格，保障广大人民群

众公平享有基本医疗保障权益，减轻患者费用负担。

(二)动真格，出实招，基金监管成效明显

一是加强基金监督管理。建立县域医共体医保基金监管督导员

制度，落实医保基金网络化管理工作机制，面对社会公开选聘医保

监督员，推进医保基金监管关口前移。与公安、纪检、卫健等部门

建立欺诈骗保案件移送工作制度，组建区医保基金安全监管中心，

进一步强化基金医保基金监管手段，形成系统监督、部门监管、社

会监督的深厚氛围，保障医保基金安全。

二是打击欺诈骗保行为。为严厉打击定点医疗机构医保违法违

规行为，制定专项治理工作方案，扎实推进日常稽核和专项稽核，

切实维护医保基金安全。实行月审核制度，并将审核结果及时反馈，

要求按照合理收治、合理检查、合理治疗、合理收费的原则，立整

立改，举一反三，动态实时监管。开展全覆盖现场督查。专项治理

“回头看”期间，联合卫健委组成督导组对全区定点医疗机构开展数据

排查、现场排查、入户走访和病历审查，从结算系统导出2020 年

度贫困户、低保户、五保特困户、普通群众 4类人群明细情况，进

一步梳理、分析出住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金

额接近的疑似违规数据170 例，集中入户逐人核查。根据《定点医

药机构现场检查清单》内容，主要负责人亲自抓，率先垂范，区纪

委监委派驻工作组积极主动作为，全程参与方案的制定、实施和监

督，采取信息系统数据筛查、查阅资料、病历审查等方式，聚焦欺

诈骗保、不规范采购、过度或不合理使用药品耗材、器械设备使用

情况等医保工作关键领域，坚持问题导向，切实解决群众反映强烈

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摘要：

医疗保障局2021年上半年工作总结今年以来，全区医疗保障工作坚持以新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实总书记关于医保工作重要讲话和指示批示精神，坚决履行医疗保障工作职责，不断提升医疗保障服务水平，保障医保基金安全，减轻参保群众就医负担。现将上半年度工作情况总结如下:一、主要做法(一)保民生，促改革，医保管理水平稳步提高。一是全面落实各项医保待遇。以保障参保群众合法权益为切入点，优化经办机构服务质量，提高服务水平，全面贯彻医疗保障政策待遇，平稳实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，有效缓解参保群众“看病贵”难题。截止6月底，全区参保居民享受待遇1894325人次，总费用...

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