2023医疗保障基金监督工作情况汇报材料

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2023 医疗保障基金监督工作情况汇报材料

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社

会和谐稳定的重大制度安排，医保基金的使用安全涉及广大

群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。自我

局成立以来，医保基金监督工作在县政府的正确领导下，锐

意改革和创新，基金监管工作进展显著。

一、主要工作情况

(一)破解“碎片化”难题，筑牢医保基金监管根基。

一是破解制度"碎片化",落实待遇清单管理。清理 2018-2020

年地方制定的医疗救助、医疗补助及医保缴费等相关政策性

文件，确立了基本医疗保险制度、补充医疗保险制度和医疗

救助制度为主的医保基本制度架构，框定了医保基金监管职

责和范围。二是破解执行“碎片化”,制定基金监管内控制

度。结合我县实际出台了《*县基金监管规则》《*县医疗保

障基金内部控制制度》《*县医疗保障基金安全监督管理约

谈制度》《*县医保基金监管行政执法工作制度》等，防范

和化解基金监管在决策、执行、监督、反馈等各个环节的隐

患和风险。三是破解信息“碎片化”,稳步推进 DIP 支付方

式改革。在优化医共体总额预付支付方式的基础上，按照“总

额控制，预算管理，月预结算，年度清算”的方式与医疗机

构进行 DIP 结算，引导医疗机构主动建立健全病案、质控、

医保等科室设置，完善了医疗服务、病案质控、成本控制

等管理制度，将医保基金使用管理从“结果监督”到“全

过程

监管”,进一步提升医保基金使用效能。

(二)坚持“全字”观念，建立医保基金监管路径。一

是"全局角度"发现问题。每季度、每年开展基金运行分析，

对医保基金收支情况、统筹发生医疗费用、同期医疗费总支

出和人均支出等多个方面进行数据研判，在调查研究定点医

疗机构运行情况的基础上，制定医保基金日常监管内容及要

点，确保监管行为有的放矢，精准有效。二是建立“全链条”

监管机制。探索剥离医保基金监管“管办一体”模式，建立

“协议管理+行政执法”分层监管，理顺医保行政监管与经

办协议管理的关系，要求医保服务中心加强对问题线索的筛

选并及时向上反馈，特别是涉嫌严重违法违规的问题线索，

通过研判确定案件办理要点，强化职责配合，在处理处罚阶

段区分并落实各自责任。三是“全方位”监管覆盖。以日常

监管、专项整治和双随机检查为抓手，连续3年实现了定点

医疗机构检查覆盖率 100%,实现了“对定点医疗机构医保基

金使用情况行政检查、对医保经办机构基金使用情况及对用

人单位购买医疗保险行政检查"三大事项监管覆盖率 100%,

实现了被检机构问题整改"回头看"覆盖率 100%,进一步提

升了我县医保基金监管质量。

(三)突破传统思维，创新医保基金监管措施。一是数

字化赋能提升监管质效。充分发挥智能审核系统数据集合优

势，从疑似问题检测输送，到接收信息、分析落地，最终实

现信息回馈，在医保行为发生时实时监控、动态纠正，把好

“事前提醒”关，强化医务人员风险意识。自 2020 年我县

引入"智能审核"监管方式以来，共拒付违规基金 300 余

万元。在日常监管中着力“事后查处”,通过校验医保端

结算数据，对每季度门诊住院结算信息进行筛选分析，确

定初步

问题线索。同时根据疑点线索开展有针对性的现场检查。

2022 年我县共筛选初步问题线索**条，通过现场检查审核查

实*条，涉及违规基金*万元。二是引入第三方开展。通过打

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摘要：

2023医疗保障基金监督工作情况汇报材料医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，医保基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。自我局成立以来，医保基金监督工作在县政府的正确领导下，锐意改革和创新，基金监管工作进展显著。一、主要工作情况(一)破解“碎片化”难题，筑牢医保基金监管根基。一是破解制度"碎片化",落实待遇清单管理。清理2018-2020年地方制定的医疗救助、医疗补助及医保缴费等相关政策性文件，确立了基本医疗保险制度、补充医疗保险制度和医疗救助制度为主的医保基本制度架构，框定了医保基金监管职责和范围。二是破解执行“碎片化”,制...

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