浅谈医保审计的几点思路

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浅谈医保审计的几点思路

　　医保审计是保障医保基金安全的重要手段。通过对医疗机构医

保业务进行审计，及时发现和解决医保资金浪费及滥用等问题，从

而保障医保基金的安全和可持续发展。

　　一、关于企业职工未参加医疗保险计算机审计思路

　　企业通常较为积极参加养老保险和工伤保险，为降低用工成本

企业往往选择性参保医疗，故审计时需要重点关注医疗保险参保情

况。

　　第一步筛选出哪些企业选择性参保，从养老保险缴费明细表中

提取参保状态为正常企业编号、名称和医疗保险单位缴费表中的企

业编号名称，筛选出参加养老保险的企业但未参加医疗保险的信息。

　　第二步筛选出企业对哪些职工选择性参保，同一企业在养老保

险缴费表中查找对应未参加医疗保险的职工情况，并将以职工身份

缴纳养老保险职工的信息与职工医疗保险缴费明细表进行对比，审

查以职工身份缴纳养老保险的职工未参加职工医疗保险问题。

　　二、关于部分重点人群未享受资助计算机审计思路

　　重点关注重点人群医疗保障政策落实情况，揭示是否存在重点

人群未参保缴费，以及地方政府出台政策违规调整缴费基数上下限

和缴费费率，是否存在应享受全额或差额医疗补助而未按规定享受

问题。

　　首先调取特困人员、低保人员等特殊群体参保政策，了解政策；

　　其次通过医疗保险参保信息表和缴费信息表关联取得完整字段

信息的医疗保险参保缴费信息表；

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摘要：

浅谈医保审计的几点思路　　医保审计是保障医保基金安全的重要手段。通过对医疗机构医保业务进行审计，及时发现和解决医保资金浪费及滥用等问题，从而保障医保基金的安全和可持续发展。　　一、关于企业职工未参加医疗保险计算机审计思路　　企业通常较为积极参加养老保险和工伤保险，为降低用工成本企业往往选择性参保医疗，故审计时需要重点关注医疗保险参保情况。　　第一步筛选出哪些企业选择性参保，从养老保险缴费明细表中提取参保状态为正常企业编号、名称和医疗保险单位缴费表中的企业编号名称，筛选出参加养老保险的企业但未参加医疗保险的信息。　　第二步筛选出企业对哪些职工选择性参保，同一企业在养老保险缴费表中查找对应未参加医...

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