在2025年全市医保基金监管会议上的交流发言

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在 2025 年全市医保基金监管会议上的交流发

言

尊敬的各位领导、同仁：

大家好！

近年来，**区深入贯彻落实国家、省、市关于医保基金监

管工作的决策部署，始终将医保基金安全作为“生命线”，以

“零容忍”态度严打欺诈骗保行为，全力守护群众“看病钱”

“救命钱”。现将我区工作情况汇报如下，不妥之处，请批评

指正。

一、主要做法

面对医保基金监管点多、线长、面广的复杂形势，我区坚

持问题导向、系统思维，通过“制度+科技+联动+宣传”四轮

驱动，构建起全链条、立体化监管体系。

（一）强化制度引领，织牢责任落实“保障网”

一是健全机制压责任。成立由区政府分管领导任组长，医

保、卫健、公安、市场监管等 xx 个部门为成员的医保基金监

管联席会议制度，每季度召开专题会议，统筹推进打击欺诈骗

保、数据共享、联合执法等重点任务；制定《**区医保基金监

管三年行动方案（2023-2025）》《定点医药机构考核细则》

等 x 项制度，将监管责任细化到部门、到岗位、到人头。二是

网格管理强覆盖。按照“划片包干、责任到人”原则，将全区

217 家定点医药机构划分为 x 个监管网格，每个网格明确 x 名

专职监管员、x 名协管员，建立“日常巡查+专项检查+随机抽

查”三级检查机制，2024 年累计开展网格巡查 xxxx 余次，实

现监管“无盲区”。三是考核问效促落实。将基金监管纳入全

区年度综合考核（权重占比 x%），对因监管不力导致基金流

失的单位和个人，严格落实“一票否决”；2024 年对 3 家考

核不合格的定点机构暂停医保结算，约谈负责人 x 人次，倒逼

责任落实。

（二）强化科技赋能，打造智能监管“新利器”

坚持“向科技要效率、向数据要精准”，推动监管从“人

工查”向“智能筛”转变。一方面，升级智能审核系统。投入

xxx 万元建成区级医保智能监管平台，接入国家、省、市三级

医保数据中心，设置“药品耗材超量使用”“重复收费”“挂

床住院”等 xxx 条智能审核规则，2024 年通过系统预警拦截

违规数据 x.x万条，拒付、追回基金 xxx 万元。另一方面，深

化大数据分析应用。建立“异常机构－异常科室－异常医生”

三级风险画像模型，对连续 x 个月次均费用、药占比超全区均

值xx%的机构，自动触发红黄牌预警；2024 年通过模型锁定高

风险机构 15 家，开展专项检查后查实违规金额xxx 万元，其

中1 家民营医院因“虚记诊疗项目”被移送司法机关。此外，

试点“医保电子凭证+人脸识别”核验系统，在5 家二级以上

医院部署终端设备，2024 年拦截冒名就医行为 xx 起，涉及金

额x.x万元。

（三）强化部门联动，形成齐抓共管“大格局”

坚持“内外协同、上下贯通”，推动监管从“单兵作战”

向“联合作战”升级。对内，建立医保、卫健、市场监管“三

部门联合查房”机制，2024 年开展联合检查 xx 次，重点核查

“过度诊疗”“串换药品”等问题，查处违规机构 11 家。对

外，与公安部门建立“行刑衔接”快速响应机制，设立医保案

件侦查专班，2024 年移送涉嫌诈骗案件x 起，刑事拘留 x 人；

与审计部门联合开展基金使用专项审计，追回违规资金 xxx 万

元。同时，畅通群众举报渠道，完善“线索移交－快速核查－

结果反馈”闭环流程，2024 年受理群众举报线索xx 条，查实

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在2025年全市医保基金监管会议上的交流发言尊敬的各位领导、同仁：大家好！近年来，**区深入贯彻落实国家、省、市关于医保基金监管工作的决策部署，始终将医保基金安全作为“生命线”，以“零容忍”态度严打欺诈骗保行为，全力守护群众“看病钱”“救命钱”。现将我区工作情况汇报如下，不妥之处，请批评指正。一、主要做法面对医保基金监管点多、线长、面广的复杂形势，我区坚持问题导向、系统思维，通过“制度+科技+联动+宣传”四轮驱动，构建起全链条、立体化监管体系。（一）强化制度引领，织牢责任落实“保障网”一是健全机制压责任。成立由区政府分管领导任组长，医保、卫健、公安、市场监管等xx个部门为成员的医保基金监管联席...

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