在2025年全市医保基金监管会议上的交流发言

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在 2025 年全市医保基金监管会议上的交流发言

尊敬的各位领导、同仁：

大家好！

近年来，xx 区深入贯彻落实国家、省、市关于医保基金监

管工作的决策部署，始终将医保基金安全作为“生命线”，以

“零容忍”态度严打欺诈骗保行为，全力守护群众“看病钱”

“救命钱”。现将我区工作情况汇报如下，不妥之处，请批评

指正。

一、主要做法

面对医保基金监管点多、线长、面广的复杂形势，我区坚

持问题导向、系统思维，通过“制度+科技+联动+宣传”四轮

驱动，构建起全链条、立体化监管体系。

（一）强化制度引领，织牢责任落实“保障网”

一是健全机制压责任。成立由区政府分管领导任组长，医

保、卫健、公安、市场监管等 12 个部门为成员的医保基金监管

联席会议制度，每季度召开专题会议，统筹推进打击欺诈骗保、

数据共享、联合执法等重点任务；制定《xx 区医保基金监管三

年行动方案（2023-2025）》《定点医药机构考核细则》等 6

项制度，将监管责任细化到部门、到岗位、到人头。二是网格

管理强覆盖。按照“划片包干、责任到人”原则，将全区 217

家定点医药机构划分为 8 个监管网格，每个网格明确 1 名专职

监管员、2 名协管员，建立“日常巡查+专项检查+随机抽查”

三级检查机制，2024 年累计开展网格巡查 1200 余次，实现监

管“无盲区”。三是考核问效促落实。将基金监管纳入全区年

度综合考核（权重占比 5%），对因监管不力导致基金流失的单

位和个人，严格落实“一票否决”；2024 年对 3 家考核不合格

的定点机构暂停医保结算，约谈负责人 5 人次，倒逼责任落实。

（二）强化科技赋能，打造智能监管“新利器”

坚持“向科技要效率、向数据要精准”，推动监管从“人

工查”向“智能筛”转变。一方面，升级智能审核系统。投入

260 万元建成区级医保智能监管平台，接入国家、省、市三级

医保数据中心，设置“药品耗材超量使用”“重复收费”“挂

床住院”等 120 条智能审核规则，2024 年通过系统预警拦截

违规数据 1.2万条，拒付、追回基金 890万元。另一方面，深

化大数据分析应用。建立“异常机构－异常科室－异常医生”

三级风险画像模型，对连续 3 个月次均费用、药占比超全区均

值20%的机构，自动触发红黄牌预警；2024 年通过模型锁定

高风险机构 15 家，开展专项检查后查实违规金额320 万元，

其中 1 家民营医院因“虚记诊疗项目”被移送司法机关。此外，

试点“医保电子凭证+人脸识别”核验系统，在 5 家二级以上

医院部署终端设备，2024 年拦截冒名就医行为 23 起，涉及金

额1.8万元。

（三）强化部门联动，形成齐抓共管“大格局”

坚持“内外协同、上下贯通”，推动监管从“单兵作战”

向“联合作战”升级。对内，建立医保、卫健、市场监管“三

部门联合查房”机制，2024 年开展联合检查 42 次，重点核查

“过度诊疗”“串换药品”等问题，查处违规机构 11 家。对外，

与公安部门建立“行刑衔接”快速响应机制，设立医保案件侦

查专班，2024 年移送涉嫌诈骗案件5 起，刑事拘留 7 人；与审

计部门联合开展基金使用专项审计，追回违规资金 160 万元。

同时，畅通群众举报渠道，完善“线索移交－快速核查－结果

反馈”闭环流程，2024 年受理群众举报线索47 条，查实 19

条，发放举报奖励 12 万元，形成“人人参与监督”的良好氛围。

（四）强化宣传引导，树牢合规用保“风向标”

坚持“教育在先、警示在前”，推动监管从“事后处罚”

向“事前预防”延伸。一方面，开展“精准普法”。针对定点

机构，组织“医保政策进机构”培训 28 场，覆盖医务人员、管

理人员 1500 余人次；针对参保群众，通过“医保课堂”“社

区宣讲”等形式，普及《医疗保障基金使用监督管理条例》

2024 年发放宣传资料 3.2万份，覆盖群众 12 万人次。另一方

面，强化“以案示警”。选取“虚构住院”“虚假开药”等典

型案例，通过区政府网站、微信公众号等平台曝光 12 起，制作

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在2025年全市医保基金监管会议上的交流发言尊敬的各位领导、同仁：大家好！近年来，xx区深入贯彻落实国家、省、市关于医保基金监管工作的决策部署，始终将医保基金安全作为“生命线”，以“零容忍”态度严打欺诈骗保行为，全力守护群众“看病钱”“救命钱”。现将我区工作情况汇报如下，不妥之处，请批评指正。一、主要做法面对医保基金监管点多、线长、面广的复杂形势，我区坚持问题导向、系统思维，通过“制度+科技+联动+宣传”四轮驱动，构建起全链条、立体化监管体系。（一）强化制度引领，织牢责任落实“保障网”一是健全机制压责任。成立由区政府分管领导任组长，医保、卫健、公安、市场监管等12个部门为成员的医保基金监管联席...

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