在2025年全市医保基金监管会议上的交流发言

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在2025 年全市医保基金监管会议上的交流

发言

尊敬的各位领导、同仁：

大家好！

近年来，xx 区深入贯彻落实国家、省、市关于医保基

金监管工作的决策部署，始终将医保基金安全作为“生命

线”，以“零容忍”态度严打欺诈骗保行为，全力守护群

众“看病钱”“救命钱”。现将我区工作情况汇报如下，

不妥之处，请批评指正。

一、主要做法

面对医保基金监管点多、线长、面广的复杂形势，我

区坚持问题导向、系统思维，通过“制度+科技+联动+宣

传”四轮驱动，构建起全链条、立体化监管体系。

（一）强化制度引领，织牢责任落实“保障网”

一是健全机制压责任。成立由区政府分管领导任组长，

医保、卫健、公安、市场监管等 12 个部门为成员的医保基

金监管联席会议制度，每季度召开专题会议，统筹推进打

击欺诈骗保、数据共享、联合执法等重点任务；制定《xx

区医保基金监管三年行动方案（2023-2025）》《定点医药

机构考核细则》等 6项制度，将监管责任细化到部门、到岗

位、到人头。二是网格管理强覆盖。按照“划片包干、责

任到人”原则，将全区 217 家定点医药机构划分为 8个监管

网格，每个网格明确 1名专职监管员、2名协管员，建立

“日常巡查+专项检查+随机抽查”三级检查机制，2024 年

累计开展网格巡查 1200 余次，实现监管“无盲区”。三是

考核问效促落实。将基金监管纳入全区年度综合考核（权

重占比 5%），对因监管不力导致基金流失的单位和个人，

严格落实“一票否决”；2024 年对 3家考核不合格的定点

机构暂停医保结算，约谈负责人 5人次，倒逼责任落实。

（二）强化科技赋能，打造智能监管“新利器”

坚持“向科技要效率、向数据要精准”，推动监管从

“人工查”向“智能筛”转变。一方面，升级智能审核系

统。投入260 万元建成区级医保智能监管平台，接入国家、

省、市三级医保数据中心，设置“药品耗材超量使用”

“重复收费”“挂床住院”等 120 条智能审核规则，2024

年通过系统预警拦截违规数据 1.2 万条，拒付、追回基金

890 万元。另一方面，深化大数据分析应用。建立“异常机

构－异常科室－异常医生”三级风险画像模型，对连续 3个

月次均费用、药占比超全区均值 20%的机构，自动触发红

黄牌预警；2024 年通过模型锁定高风险机构 15 家，开展专

项检查后查实违规金额320 万元，其中 1家民营医院因“虚

记诊疗项目”被移送司法机关。此外，试点“医保电子凭

证+人脸识别”核验系统，在5家二级以上医院部署终端设

备，2024 年拦截冒名就医行为 23 起，涉及金额1.8 万元。

（三）强化部门联动，形成齐抓共管“大格局”

坚持“内外协同、上下贯通”，推动监管从“单兵作

战”向“联合作战”升级。对内，建立医保、卫健、市场

监管“三部门联合查房”机制，2024 年开展联合检查 42 次，

重点核查“过度诊疗”“串换药品”等问题，查处违规机

构11 家。对外，与公安部门建立“行刑衔接”快速响应机

制，设立医保案件侦查专班，2024 年移送涉嫌诈骗案件5

起，刑事拘留 7人；与审计部门联合开展基金使用专项审计，

追回违规资金160 万元。同时，畅通群众举报渠道，完善

“线索移交－快速核查－结果反馈”闭环流程，2024 年受

理群众举报线索47 条，查实 19 条，发放举报奖励 12 万元，

形成“人人参与监督”的良好氛围。

（四）强化宣传引导，树牢合规用保“风向标”

坚持“教育在先、警示在前”，推动监管从“事后处

罚”向“事前预防”延伸。一方面，开展“精准普法”。

针对定点机构，组织“医保政策进机构”培训 28 场，覆盖

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摘要：

在2025年全市医保基金监管会议上的交流发言尊敬的各位领导、同仁：大家好！近年来，xx区深入贯彻落实国家、省、市关于医保基金监管工作的决策部署，始终将医保基金安全作为“生命线”，以“零容忍”态度严打欺诈骗保行为，全力守护群众“看病钱”“救命钱”。现将我区工作情况汇报如下，不妥之处，请批评指正。一、主要做法面对医保基金监管点多、线长、面广的复杂形势，我区坚持问题导向、系统思维，通过“制度+科技+联动+宣传”四轮驱动，构建起全链条、立体化监管体系。（一）强化制度引领，织牢责任落实“保障网”一是健全机制压责任。成立由区政府分管领导任组长，医保、卫健、公安、市场监管等12个部门为成员的医保基金监管联席...

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