X县医疗保障局“十四五”工作总结和“十五五”工作计划

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X县医疗保障局“十四五”工作总结和“十五五”工作计

划

一、“十四五”时期工作总结

（一）主要工作

1.医保基金规模持续扩大：基本医疗保险基金收入从

2020 年的 7.67 亿元增长到 2025 年的 10.11 亿元，累计增

长31.81％，年均增长 5％。基金支出从 2020 年的 6.83 亿

元增长到 2025 年的 10.4 亿元，累计增长 52.27％，年均增长

11.08％。基金运行稳健可持续。基金累计结余从 2020 年的

3.81 亿元减少到 2024 年的 1.75 亿元，下降 54％。下降的原

因在于医保政策在 2021 年实现市级统筹后，当年的县级应收

入全部上交市医保局管理，县级支出需要经由从市级申请，导

致县级结余有较大程度缩减。2.待遇保障水平持续提升：2025

年职工医保住院报销比例达 90％，较 2020 年下降 2个百分点；

居民医保住院报销比例达 76％，较 2020 年提高 6个百分点。

门诊慢特病病种调整至 2025 年的 48 种。

3.基金监管效能全面加强：2025 年通过智能监控系统筛

查可疑线索 50 余万条，是 2020 年的 3倍；查处违规医药机

构86 家，追回医保基金 280 万元，是 2020 年的 2.3 倍，年

均增长 18.2％。建立“线上＋线下”监管模式，实现全县

432 家定点医药机构监管全覆盖，较 2020 年新增定点机构

105 家，监管覆盖率提升至 100％。

4.医药服务改革深入推进：2025 年完成十批国家、十批

省级和省际联盟共计 890 种集采药品和 40 类高值医用耗材落

地和接续续约，较 2020 年集采药品增加 778 个品种、高值

医用耗材 40 类。建成县域医共体医保支付方式改革试点，医

保支付方式改革覆盖全县 28 家定点医疗机构，按病种付费病

种数从 2020 年的 9044 个增加到 2025 年的 9109 个。

5.经办服务能力不断优化：按照“六有一能”的标准，依

托15 处乡镇（街道）便民服务中心、417 个村（社区）党群

服务中心、28 个医院医保办和结算窗口、456 个村（社区）

卫生室，建设县乡村三级医保工作站点，形成“1＋15＋N”医

保服务网络，将医保经办政务服务事项延伸到群众家门口。按

照“六统一”“四最”要求，规范了医保业务流程和经办操作，

实现业务制度化、经办规范化、管理精细化，确保了材料最简、

流程最优、时限最短，实现 27 种服务事项“一窗受理”，

“最多跑一次”。广泛宣传政务服务网、爱 XAPP、济宁医保

小程序等网办渠道和操作流程，尽力提升网办占比，让群众

“零跑腿”。认真落实“高效办成一件事”要求，实现《X省

医保经办政务服务事项清单》中的 27 个服务事项全部纳入

“市域通办”范围，解决了异地参保群众需要回参保地办理业

务的难题。推行“医疗费用报销”一件事，将职工医保个人账

户家庭共济办理等 4个高频事项进行集成办理，简化了流程，

提升了办事效率。推行“多说一句话”服务模式，以“群众办

一次事收获最大化”为目标，站在专业的角度，以通俗易懂的

语言，耐心细致地为群众讲解有关政策，让群众办事办得更清

楚、更明白。

（二）亮点工作

1.2021 年6月，中共 X省委、X省人民政府印发《关于

表彰 X省脱贫攻坚先进集体和先进个人的决定》，X县医疗保

障局获评“X省脱贫攻坚先进集体”称号；2023 年12 月，X

医保短视频获得“2023 年度中国优秀政务新媒体”；2023

年12 月，X县医疗保障局荣获 X省医疗保障工作先进集体；

2024 年8月，《我和我的医保故事》获全国医疗保障系统

“全民参保”典型案例一等奖，全省唯一；2025 年3月18

日，X省医疗保障局通报表彰 2024 年度全省医疗保障信息工

作先进典型，X县医疗保障局荣获“X省医疗保障信息工作表

现突出集体”称号。

2.2023 年7月，承办全省医保经办系统练兵比武启动暨

“医保明白人讲医保故事”现场观摩活动，省医保局局长左毅

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摘要：

X县医疗保障局“十四五”工作总结和“十五五”工作计划一、“十四五”时期工作总结（一）主要工作1.医保基金规模持续扩大：基本医疗保险基金收入从2020年的7.67亿元增长到2025年的10.11亿元，累计增长31.81％，年均增长5％。基金支出从2020年的6.83亿元增长到2025年的10.4亿元，累计增长52.27％，年均增长11.08％。基金运行稳健可持续。基金累计结余从2020年的3.81亿元减少到2024年的1.75亿元，下降54％。下降的原因在于医保政策在2021年实现市级统筹后，当年的县级应收入全部上交市医保局管理，县级支出需要经由从市级申请，导致县级结余有较大程度缩减。2.待遇保...

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