绵阳市游仙区医疗保障局：2021年工作总结及2022年工作计划（20211215）

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某市 X区医疗保障局：2021 年工作总结

及 2022 年工作计划

2021 年 X 月 X 日

2021 年，区医保局紧紧围绕区委、区政府工作重点，贯

彻落实省、市医保工作部署，聚焦老百姓“看病难、看病贵” 问

题，不断提高医疗保障水平，全面促进医疗、医保、医药联

动，各项工作成效明显，现汇报如下：

一、2021 年工作开展情况

（一）全民参保计划实施到位。探索建立参保人员年度信息

动态管理机制，通过大数据筛查，精准掌握流动人口、新业

态人员等特殊群体的参保情况，防止漏保和重复参保，确

保应保尽保。2021 年全区基本医疗保险累计参保 40 万人，

其中：职工医保参保 X.X 万人，生育保险参保 X.X 万人，

XX 乡居民医保参保 X.X 万人，全面某市局下达 XX 乡居民

医保参保任务数。

（二）医保待遇政策全面落实。一是扎实推进“两病” 认

定工作，新增认定“两病”高血压患者 X 人、糖尿病

患者 X 人。二是落实医保待遇支付。职工医保全年预计

支出 X 万元，其中住院统筹支出 X 万元，政策范围内

住院报销比达 X.X%，职工个人账户上账 X 万元 XX 乡居民

医保全年预计支出 26510 万元，其中住院统筹支出 21213 万

元，政策范围内住院报销比达 X.X%；生育保险全年预计支

出 X 万元。另由保险公司承办的职工大病补充医疗保险

全年预计支出 X 万元，XX 乡居民大病医疗保险全年预计支

出 X 万元。三是落实医疗救助兜底保障措施。全年累计

资助 X XX 乡困难群众参 XX 乡居民医保（X区级扶

贫人员 X 人），资助总金额 X.X 万元；X-X 月已拨付医疗

救助资金 X.X 万元，救 XX 乡困难群众 X 人次。预计

全年医疗救助将达 X 万元。四是支持疫情防控，将核酸检测

费用及新冠疫苗接种费纳入医保基金支付。及时 X区各新冠

疫苗接种单位拨付新冠疫苗接种费用累计 X.X 万元。

（三）重点领域改革稳步推进。一是常态化开展药品、

耗材带量集中采购，并对医疗机构各批次中选药品采购及使

用情况进行监管。已有 X 个品种 X 个品规集采中选药品

在我区落地落实，签订合同采购金额 X.X 万元。二是积极推

进疾病诊断相关分组（DRG）支付方式改革，落实智能

DRG 医保结算系统病历分组调整审批工作。目前已经完成参

保患者 X 人次的住院病历分组调整审批。

（四）基金监管力度持续加强。一是扎实开展全覆盖专

项治理，先后印发《2021 年打击欺诈骗保专项整治行动方案》、

《X区打击“假病人”“假病情”“假票据”欺诈骗保问题专项整治工作

方案》，追回医保基金 X.X 万元，扣减定点医

药机构违约金 X.X 万元，停机整改 X 家，取消医保定点资

格 X 家。二是开展医疗保障基金监管存量问题“清零行动”。

建立工作台账，全面梳理全区 2019 年 X 月至 2020 年 X 月

底前，经飞行检查、抽查复查、专项检查、自查自纠、信访

举报发现但未查处完结的问题，重点核实、处理发现问题未

核实、核实问题未处理、违规金额未追回、违规行为未整改

的存量问题。截至 2021 年 X 月 X 日，已全面完成清理。三

是对 2020 年度基本医疗保险基金筹集、使用和运行管理情

况国家审计反馈问题，按照《医疗保障定点医疗机构服务协

议》相关规定逗硬处理医疗机构，追回医保基金 X.X 万元，

扣减违约金 X.X 万元。四是强化审核支付，采取智能审核、

病历抽审、入户面访、电话回访相结合的方式，严格执行初

审、复审、分管领导审签、主要领导审签“四审制”，把好基金

审核关。2021 年 X—X 月，累计审核扣款 X.X 万元，

拒付不符合医保报销政策资料 X 份，涉及医疗总费用 X.X

余万元。

（五）总额控费管理成效明显。一是配合市医保做好

2020 年度医保总额控制清算工作。按照“结余留用、超支分

担、风险共担”原则，对超总控医疗机构应承担部分进行了弹

性结算。最终职工医保仅 X 家医院需承担超支费用，合计

X.X 万元；居民医保超支医院需承担的费用合计86.X 万元，

极大的减轻基层医疗机构负担。二是科学制定 2022 年医保

总控方案。某市医保局给我区下达的 2021 年医保基金付费

住院总额控制指标（职工医保 X.X 万元、居民住院

9254.X 万元），我区预留 XX 区级总控指标作为本地总控

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摘要：

某市X区医疗保障局：2021年工作总结及2022年工作计划2021年X月X日2021年，区医保局紧紧围绕区委、区政府工作重点，贯彻落实省、市医保工作部署，聚焦老百姓“看病难、看病贵”问题，不断提高医疗保障水平，全面促进医疗、医保、医药联动，各项工作成效明显，现汇报如下：一、2021年工作开展情况（一）全民参保计划实施到位。探索建立参保人员年度信息动态管理机制，通过大数据筛查，精准掌握流动人口、新业态人员等特殊群体的参保情况，防止漏保和重复参保，确保应保尽保。2021年全区基本医疗保险累计参保40万人，其中：职工医保参保X.X万人，生育保险参保X.X万人，XX乡居民医保参保X.X万人，全面某市局...

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