关于全市医疗保障事业发展的调研报告

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关于全市医疗保障事业发展的调研报告

为全面学习贯彻党的二十大精神，落实省委十二届二

次全会部署 XX 市医疗保障局组织单位全体干部职工对标医

保职能职责，立足本职岗位，结合全市医保运行情况及面

临的问题，进行了深入思考和研究部署、将调研活动与解

决实际问题相结合，坚持“保基本、全覆盖、兜底线，可持

续、促公平”工作原则，不断推动全市医保事业迎变局开新

局育胜局，广大参保群众获得感、幸福感和安全感有效提

升。

一、XX 市医保运行现状

（一）以制度优化促进多层次医疗保障体系建设。一

是系统推进全民参保。落实国家统一调整的基本医保参保

缴费及补助标准，进一步优化缴费流程，规范参保管理，

实现城乡居民和城镇职工应保尽保、颗粒归仓。二是完善

就医结算机制。严格执行医疗保障待遇清单制度，推进异

地就医直接结算，落实特殊疾病药品“五定”管理和“两病”门

诊用药保障，全力推动职工医保门诊共济保障改革有序开

展，平稳运行，提升生育保险实施质效，切实做好“乙类乙

管”后新冠病毒感染患者治疗费用医疗保障。三是持续夯实

保障体系。全面执行重特大疾病医疗保险和救助制度实施

意见，加强大病保险监管和医疗救助服务管理积极推广“充

惠保”商业补保，统筹协调各类医疗保障优势互补，推进构

建更加公平、可持续、高质量的基本医疗保障体系。四是

全面提升服务效能。依托“乡村医保通”业务下沉落实医保经

办服务网络市

县乡镇（街道）村（社四级全覆盖，全市 XX 家定点医

疗机构，XXX 家定点零售药店（诊所）统一实行就医“一卡

通”，报销“一站式”持续推进“减证便民”，开展村级帮办、代

办服务，真正解决群众医保业务经办“最后一公里”。

（二）以机制完善推动医保扶贫衔接乡村振兴。一是

落实重点人群待遇。督促相关乡镇实时开展动态监测，做

好特困人员、低保对象、重度残疾人防止返贫监测对象已

稳定脱贫人口等重点人群的参保工作，实现对低收人人口

风险点早发现、早化解。二是全力推动帮扶走实。成立XX

个医保专项工作组，分XX 个片区开展深度督导，坚持属地

管理和“一岗双责”相结合坚决做到“随时发生随时识别、随

时扶持”，有效防止因病致贫返贫，将医保行业帮扶工作阵

地向一线前移。三是建立健全长效机制。坚守“保基本”底线，

增强基本医疗保险保障功能，提高大病保险保障能力，夯

实医疗救助托底保障效果，统筹发挥三重制度综合梯次减

负作用，建立健全防范化解因病致贫返贫长效机制有效衔

接乡村振兴。

（三）以强化监管确保基金安全高效有序运行。一是

驰而不息，保持高压态势。按照“零容忍出重拳严打击”的工

作要求，每年在 XX 率先启动“打击欺诈骗保，维护医保基

金安全”集中宣传活动和专项治理行动，持续打击各种欺诈

骗保行为。二是完善机制，维护基金安全。组建独立、高

效、专业的执法队伍制定出台《XX 市建立打击欺诈骗取医

疗保障基金工作联席会议制度》《XX

市欺诈骗取医疗保障基金行为的举报奖励实施细则》

等文件综合运用大数据分析，进一步畅通举报渠道，全力

构筑“党委领导政府负责部门协同，社会参与”的医保基金监

管体系。三是专常结合，强化精准治理。组建派驻纪检组

联席会议部门，第三方社会监督力量参与的监管队伍，建

立健全多种方式相结合的检查机制，坚持医保基金专项整

治和“网格化”监管双线并行，持续强化智能监管平台和医保

服务协议管理，严格开展抽查复查，全面推动自查自纠。

四是广泛宣传，营造良好氛围。开展医保政策宣传进乡镇

进村社进社区进企业进机关进药店进医疗机构“七进”活动，

畅通举报投诉途径、及时回应舆论诉求，动员社会各界力

量积极监督共同参与，实现医保基金监管法治化，专业化

社会化常态化。

（四）以服务大局深化医保支付方式改革发展。一是

深入推进 DIP 付费方式改革。建立医疗机构质量评价指标

体系，利用大数据分析重要指标运行情况，定期组织合规

性、合理性审查，落实本地化 DIP 病种目录库病种点数和

医院等级结算系数，全市 XX 家定点医疗机构全面实行 DIP

付费结算，付费方式改革“指挥棒”作用凸显。二是常态开展

药品耗材集采。深入贯彻省局“X+N

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关于全市医疗保障事业发展的调研报告为全面学习贯彻党的二十大精神，落实省委十二届二次全会部署XX市医疗保障局组织单位全体干部职工对标医保职能职责，立足本职岗位，结合全市医保运行情况及面临的问题，进行了深入思考和研究部署、将调研活动与解决实际问题相结合，坚持“保基本、全覆盖、兜底线，可持续、促公平”工作原则，不断推动全市医保事业迎变局开新局育胜局，广大参保群众获得感、幸福感和安全感有效提升。一、XX市医保运行现状（一）以制度优化促进多层次医疗保障体系建设。一是系统推进全民参保。落实国家统一调整的基本医保参保缴费及补助标准，进一步优化缴费流程，规范参保管理，实现城乡居民和城镇职工应保尽保、颗粒归仓。...

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