医疗保险基金管理存在的问题及对策研究

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医疗保险基金管理存在的问题及对策研究

实施新的国家医疗保险制度对提高医疗卫生水平以及解

决"看病难、看病贵"的问题至关重要。随着医疗保险制度的

不断发展，越来越多的人参加医疗保险，城市医疗保险、

农村新农合保险的普及普惠程度越来越高。这实际上给医

疗保障部门的医疗保险基金管理带来了巨大的压力和挑战

建立一个良好的医疗保险制度对于提高医药机构市场的竞

争力和病人的忠诚度有着积极影响。医疗保险自建立到不

断健全、完善，已经走过了十多年，然而随着制度的改革

医保基金监管出现的问题也逐渐显现。通过加强对医保基

金的有效监督管理，为医保基金安全提供充分的保障，才

能实现确保整个医疗保障体系的健康发展。

本文将分析医疗保险基金管理中出现的问题,并提出了基于

目前现实情况切实有效的改善对策。

1医保基金管理存在的现状

1.1 医保监管体系不完善，监管法律不健全

由于参保人数逐步增加，医保管理工作的压力越来越大。

目前，医保基金主管部门主要采用协议的方式对医保定点

医疗机构实施管理,人工核查作为管理的主要方式。医保业

务的专业性较强、涉及环节多，同时定点医疗机构分布广

数量多，住院患者数量庞大，导致监管工作量大。监管队

伍配置不足、

管理职责分工不够明确，采取的监管手段也比较单一，难

以满足实际的需求。

我国在医保基金监管方面制定了《中华人民共和国社会保

险法》，但是缺乏对一些违规行为的惩罚规定。在法律条

文中，规定通过欺诈或其他手段骗取医疗基金的行为，需

要赔偿一定的金额。但是对行为的内容并没有进行明确的

规定，主要交由医疗行政部门判断该行为的合法性，使得

医疗机构和医疗行政部门之间存在较多的矛盾。一些现行

的法律和社会保险法存在衔接困难的问题，在刑法现有的

法律条文中并没有明确规定对骗取医保基金行为的惩处,移

交到公安机关，难以形成立案的标准。同时，违规成本低

惩罚措施落实不到位等原因，医疗机构和药店即使在受到

惩罚后也可能出现再次违规的情况。乏力的监管、不严的

惩罚间接导致管理乏力，医疗保险基金的保障机制被弱化。

1.2 骗取、套取医保基金现象严重

我国新医改推行以来，基本医疗保障制度对普惠民生的积

极作用很大。然而，以地域为单位"分级分灶吃饭"的医保模

式，使各地医保资金在归集和使用上存在差异且漏洞多。

骗取医保基金的情况时有发生，部分以盈利为目的的医疗

机构或者个人，他们会通过各种手段来骗取医保基金。例

如，借助他人信息身份、虚假住院或虚假治疗等各方面的

手段来骗取医保基金。尤其是少数定点医院，为本身的经

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摘要：

医疗保险基金管理存在的问题及对策研究实施新的国家医疗保险制度对提高医疗卫生水平以及解决"看病难、看病贵"的问题至关重要。随着医疗保险制度的不断发展，越来越多的人参加医疗保险，城市医疗保险、农村新农合保险的普及普惠程度越来越高。这实际上给医疗保障部门的医疗保险基金管理带来了巨大的压力和挑战建立一个良好的医疗保险制度对于提高医药机构市场的竞争力和病人的忠诚度有着积极影响。医疗保险自建立到不断健全、完善，已经走过了十多年，然而随着制度的改革医保基金监管出现的问题也逐渐显现。通过加强对医保基金的有效监督管理，为医保基金安全提供充分的保障，才能实现确保整个医疗保障体系的健康发展。本文将分析医疗保险基金管...

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