2024年X区医疗保障工作总结

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2024 年X区医疗保障工作总结

2024 年，区医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义

思想为指引，深入学习贯彻党的 XX 大和二十届三中全会精神，

在区委区政府的领导下，认真落实国家、本市医保决策部署，

把牢稳中求进工作总基调，围绕“惠民生”和“助发展”，全

力推进各项医保改革任务，保持基金监管高压态势，落实各项

医疗保障民生政策，努力提升群众医保服务获得感。

一、持续深入推进医保改革各项举措

（一）推进医保支付方式改革。按照少量预留、封顶保底

调整的原则，科学合理开展 2024 年医保总额预算年初和年中指

标分配和执行，完成 2023 年医保总额预算年终清算工作。紧抓

DIP 支付方式改革成效，做好定点医疗机构医保费用动态分析，

将医疗费用增速控制在合理区间。贯彻落实中医优势病种按疗

效价值付费试点工作，将区中心医院、市 X医院、X中医医院

纳入试点范围。

（二）落实医药价格服务改革举措。执行本市医疗服务项

目价格调整，落实国家新版医保目录药品和国家药品集中带量

采购使用工作，开展定点医药机构业务培训和政策指导，保障

各项改革举措平稳有序落地。

（三）做实医保协议化管理。开展 2022－2023 年定点医

药机构医保服务协议履约考核，落实对考核未达标机构的约谈

整改、暂停医保结算等处理，并将考核结果纳入下一轮医保服

务协议签订的考量范围。强化药品经营连锁公司管理职责，有

序推进定点零售药店纳保扩面工作。截至目前，我区共有医保

定点医疗机构 64 家、内设医疗机构 49 家、医保定点零售药店

297 家。

（四）助力生物医药企业发展。主动联系企业开展实地调

研、市区医保座谈会等，做好新产品新项目申请医疗服务收费

编码的政策解答和解释工作。发挥企业与市医保部门的沟通纽

带作用，指导 X生物科技有限公司的鼻腔护理喷雾器取得本市

医保耗材的医院单独收费编码。

二、常抓不懈守好医保基金安全底线

（一）督促定点机构规范管理。对标国家医保局下达心内

科、骨科等六个领域问题清单和规则疑点，组织全区定点医疗

机构开展自查自纠，进行两批次##paidbegin##“回头看”检查，

自查违规金额全额退回医保基金。面向定点医药机构和长护险

机构，组织开展医保知识竞赛和培训讲座，营造定点医疗机构

“学法、懂法、用法”的氛围，进一步推进定点医疗机构加强

自我监管。

（二）开展重点领域全覆盖检查。通过日常检查、飞行巡

检、专项检查、举报调查等多种方式，对定点医疗机构、养老

内设医疗机构、定点零售药店、长护险机构开展全覆盖检查，

共发现违规费用 5571.26 万元，其中追回 483.50 万元、自查自

纠退回 5038.38 万元，审核扣减 49.38 万元；行政处罚95 家次，

共罚款 734.95 万元；警示约谈执业医（药）师223 人次，对严

重违规的47 名医（药）师进行记分管理，暂停 7名医（药）师

医保服务 6－12 个月，停止13 名违规长护险护理员服务资质 2

年。

（三）协同推进打击欺诈骗保综合监管。召开区联合查处

骗取医保基金专班工作会议，制定专项整治的综合监管方案，

梳理综合监管清单，整合各部门对机构的监管标准，形成职责

权限更清晰、方式方法更精准、协同联动更高效、数字赋能更

充分的综合监管机制。司法部门判处诈骗医保基金案件 5起，

涉及医保基金 58 万元已经退赔至基金专户。

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2024年X区医疗保障工作总结2024年，区医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，深入学习贯彻党的XX大和二十届三中全会精神，在区委区政府的领导下，认真落实国家、本市医保决策部署，把牢稳中求进工作总基调，围绕“惠民生”和“助发展”，全力推进各项医保改革任务，保持基金监管高压态势，落实各项医疗保障民生政策，努力提升群众医保服务获得感。一、持续深入推进医保改革各项举措（一）推进医保支付方式改革。按照少量预留、封顶保底调整的原则，科学合理开展2024年医保总额预算年初和年中指标分配和执行，完成2023年医保总额预算年终清算工作。紧抓DIP支付方式改革成效，做好定点医疗机构医保费用动态分...

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