市2024年度医疗保障基金交叉检查情况通报(1)

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市202*年度医疗保障基金交叉检查情况通报

根据《市 202*年度医疗保障基金交叉检查实施方案》工作

部署，为进一步做好我市医疗保障基金监管工作，加快推进医

疗保障基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，确保医疗

保障基金安全高效、合理使用，切实提升全市医保基金监管队

伍工作能力，市医疗保障局于*月份组织各县（市、区）医保部

门对全市定点医疗机构医保基金使用情况进行了交叉检查，检

查任务安全、顺利完成。通过交叉检查，各县区医保部门进一

步提升了执法能力，切实凝聚增强了医保基金监管合力。现将

此次市级交叉检查工作情况通报如下：

一、基本情况

市医保局始终坚持基金监管全市“一盘棋”思想，不断健

全完善“学习＋练兵”机制，以此次交叉检查为抓手，聚焦中

医、康复理疗、检查、检验等重点整治内容，成立 1个业务指

导组和*个现场检查组（市检查组、市检查组、*县检查组、*市

检查组、*县检查组、五区联合检查组），自 202*年*月*日起

至*月2*日历时近 20 天，共检查定点医疗机构**家，查出违规

问题共*条次，初步查出违规金额*万元。从检查情况看，各定

点医疗机构持续健全内部管理制度、规范医务人员诊疗行为，

在合理使用医保基金方面取得了积极成效。但在检查过程中仍

然发现存在不少问题，主要有四大类：一是重复收费、超标准

收费、分解项目收费；二是串换诊疗项目和服务设施；三是违

反诊疗规范过度诊疗、过度检查，提供其他不必要的医药服务；

四是超医保支付限制条件将不属于医保基金支付范围的医药费

用纳入医保基金结算。此次交叉检查对规范使用医保基金、促

进医疗行业自律具有重要意义。各检查组在交叉检查中发现问

题、在互相评比中对标差距、在实践中提升全市基金监管队伍

的执法能力，全面深化打击欺诈骗保攻坚战。

二、好的方面

（一）组织严密，互学相长。此次交叉检查从筹划到组队

从检前培训到组织实施，各检查组周密部署、分工明确、密切

配合，检查过程中始终贯穿依法公正执法理念。检查组通过提

取医院数据、查阅资料、检查病历、询问情况等方式检查被检

医院规范使用医保基金情况，重点检查有无欺诈骗保、重复收

费、串换项目、过度诊疗等违法违规行为。此次交叉检查，一

方面强化了我市定点医疗机构法治意识，督促其合法合规使用

医保基金，自觉规范医疗服务行为；另一方面各地医保部门通

过交流探讨医保基金监管方法方式，互相总结吸取经验，不断

提高基金监管执法人员业务水平及行政执法能力，有效提升了

医保基金监管效能。

（二）锤炼本领，提升能力。为了确保此次交叉检查取得

实效，市医保局在开始检查前举办了培训班，邀请相关专家就

如何规范开展现场检查和提高检查质效方面进行授课，明确检

查工作重点，规范检查流程。通过培训，检查组成员受益匪浅，

进一步提升医保基金监管执法能力。市医保局通过提前提取医

保报销数据、充分做好数据比对分析、列出检查重点项目、筛

选出疑点线索问题，为现场检查提供数据支撑和线索依据。各

检查组根据市医保局提取分析的疑点数据，有针对性地选调专

家人员，并进行科学编组，发挥专业特长，集思广益、反复论

证，确保违规问题定性准确、定量精准。在此次交叉检查中，*

局检查组、*局检查组表现突出，工作中始终秉承##b##“说

服医院前，先说服自己”的严谨态度，在检查组成员的团结协

作下，高质高效完成了检查任务，促进了交叉检查工作提质增

效。

（三）检出问题，完善制度。此次交叉检查采取“市局组

织、各县交叉、属地配合”模式开展，以“练兵”与“实战”

相结合，锻炼了我市医保系统基金监管队伍，强化了对定点医

疗服务协议执行和各项监管制度落实情况的监督，进一步完善

了基金监管制度和手段。本次交叉互检工作的有效开展，进一

步提高了我市基金监管队伍的能力素质，开拓了监管视野、历

练了监管技能、形成了监管合力，解决了检查过程中遇到的棘

手问题，为下一步监管提供了有力支撑。通过充分发挥交叉检

查“利剑”作用，有效遏制了定点医疗机构违法违规行为，使

得过度诊疗、“套餐式”检查检验等诊疗行为得到进一步遏制，

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摘要：

市202*年度医疗保障基金交叉检查情况通报根据《市202*年度医疗保障基金交叉检查实施方案》工作部署，为进一步做好我市医疗保障基金监管工作，加快推进医疗保障基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，确保医疗保障基金安全高效、合理使用，切实提升全市医保基金监管队伍工作能力，市医疗保障局于*月份组织各县（市、区）医保部门对全市定点医疗机构医保基金使用情况进行了交叉检查，检查任务安全、顺利完成。通过交叉检查，各县区医保部门进一步提升了执法能力，切实凝聚增强了医保基金监管合力。现将此次市级交叉检查工作情况通报如下：一、基本情况市医保局始终坚持基金监管全市“一盘棋”思想，不断健全完善“学习＋练兵”机制，以...

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