关于医保管理及审计反馈问题整改工作情况的报告

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根据《XX 市医疗保障局关于开展医保管理及审计反馈整改工

作调研的通知》（X医保函〔2022〕171 号）的要求，我局就有关

调研内容作如下汇报：

一、《关于对医保定点医疗机构住院费用结算差额超支部分补

偿的请示》的执行情况

根据《关于对医保定点医疗机构住院费用结算差额超支部分补

偿的请示》（X医保〔2019〕70 号）的要求，对我市 2014－

2017 年居民医保定点医疗机构住院费用结算差额超支部分进行补

偿，2014 年应补偿 23 家医院医保资金 XX7.96 万元，2015 年应

补偿 13 家医院医保资金 XX84.41 万元，2016 年应补偿 14 家医

院医保资金 XX2.75 万元，2017 年应补偿 19 家医院医保资金

XX72.94 万元。XX 市社保局根据 XX 市政府 2016 年（第 15 号）

工作会议纪要的精神和《关于 2016 年度定点医院超出付费年控制

总额进行补偿问题的请示》（雷人社 2018〕19 号）市政府同意批

复意见，已分别于 2017 年3月和 2018 年5月对 2014 年至 2016

年住院费用结算差额超支部分进行了补偿，2014 年补偿 23 家医院

690.01 万元，2015 年补偿 11 家医院 852.5 万元；2016 年补偿

14 家医院 1573 万元。我局根据 X医保〔2019〕70 号于 2021 年

6月对 2017 年19 家医院住院费用结算差额超支部分进行补偿

1472.9 万元。

二、2022 年度医疗服务协议的签订情况

4月27 日，我局组织召开全市定点医院城乡居民医保签订协

议工作会议，会上，市分管领导 XXX 副市长特别强调城乡居民医保

签订协议工作的重要性。会后，我局认真做好签订协议的跟进工作。

XX 市居民医保定点医院 45 家，目前有 44 家定点医院已签订协议，

其中 XX 康复医院因 2022 年3月中旬已停业，根据《定点医疗机

构医疗服务协议》第七十四条的规定：“乙方停业或歇业后未按规定

向甲方报告的，甲方可对乙方作解除协议处理”及我局党组会议研究，

决定解除该医院 2022 年服务协议。

三、2018 年－2020 年度住院医疗费用按病种分值付费结算

后的基金拨付情况和意见建议

（一）2018 年－2020 年度住院医疗费用按分值付费结算后

的基金拨付情况。

1、2018 年XX 市居民医保和职工医保按分值付费结算情况。

2018 年XX 市41 家城乡居民医保定点医疗机构按病种分值结

算应支付住院费用 48691.09 万元，已预付住院统筹报销费用

56602.7 万元，应补已补 9家定点医疗机构费用 935.2 万元，应扣

回32 家定点医疗机构费用 XXX6.9 万元，截止 2022 年4月已扣

回XXX5.55 万元，未追回 3XXX1.35 万元（其中 XXXXX 康复医

院2022 年3月中旬已停业，未追回 XXX.2 万元）。

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摘要：

关于医保管理及审计反馈问题整改工作情况的报告根据《XX市医疗保障局关于开展医保管理及审计反馈整改工作调研的通知》（X医保函〔2022〕171号）的要求，我局就有关调研内容作如下汇报：一、《关于对医保定点医疗机构住院费用结算差额超支部分补偿的请示》的执行情况根据《关于对医保定点医疗机构住院费用结算差额超支部分补偿的请示》（X医保〔2019〕70号）的要求，对我市2014－2017年居民医保定点医疗机构住院费用结算差额超支部分进行补偿，2014年应补偿23家医院医保资金XX7.96万元，2015年应补偿13家医院医保资金XX84.41万元，2016年应补偿14家医院医保资金XX2.75万元，201...

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